Individuele registratie

Wilt u de onderstaande gegevens invullen? Wij vragen uw werkgegevens voor het geval wij u overdag zouden willen bereiken.

Als u alle gegevens hebt ingevuld kunt u het blad controleren en afdrukken. Wij verzoeken u deze afdruk te ondertekenen, en een datum en plaatsnaam in te vullen. Als u ons dit volledig ingevulde registratieformulier faxt of toezendt, kent PITS u een registratienummer toe. Uw registratienummer zal u worden toegestuurd.

Persoonlijke gegevens

(* = verplichte velden)
Naam *
Beroep/functie *
Naam van de organisatie/werkgever
Straat (gelieve hier geen postbus in te vullen)
Postcode en plaats
Telefoon
Fax
E-mail
Privéadres*
Postcode en woonplaats (privé)*
Telefoon (privé)*
Fax (privé)
E-mail (privé)

Kwalificaties

Geeft u svp aan in welke sfeer u als volledig gekwalificeerd gebruiker werkt en ook welke organisatie uw training en kwalificaties erkent.
Sfeer Onderwijs
Klinisch
Paramedisch
Werving / selectie
Beroepskeuze / loopbaan
Personeelszaken
Onderzoek
Specificeer / anders:
Professionele organisatie Min. van Onderwijs en Wetenschappen
Pedagogische verenigingen
NIP / Vlaamse vereniging van psychologen
Vereniging van Beroepskeuzeadviseurs en loopbaanbegeleiders
Organisatie advies, werving & selectie
Specificeer / anders:
Vermeldt u hieronder svp de precieze gegevens met betrekking tot uw (universitaire) opleiding, studierichting, evt. basisaantekening psychodiagnostiek, training en ervaring die relevant zijn voor het scala aan instrumenten dat u beschikbaar wordt gesteld.
Opleiding/Cursus
Jaar/jaren waarin opleiding is gevolgd
Jaar waarin diploma is behaald
Afstudeerrichting opleiding
Onderwijsorganisatie
Kwalificatie
Beschikt u over de Basisaantekening Psychodiagnostiek?* Ja Nee

Zo ja, jaar waarin basisaantekening psychodiagnostiek behaald is:

De (post-doctorale) opleiding is gegeven door instelling?
  Ik bevestig dat de bovenstaande feiten juist zijn weergegeven. Ik zal ze minimaal eenmaal per jaar controleren en wijzigingen zullen schriftelijk aan PITS worden doorgegeven. Ik zal cliënten beschermen evenals de integriteit van restrictief toe te passen instrumenten van PITS, door toe te zeggen dat de instrumenten niet zullen worden gebruikt door onbevoegde personen. Ik begrijp dat mijn naam en verstrekte gegevens zullen worden toegevoegd aan het vertrouwelijke registratiesysteem van PITS.